Aprecio alivio en los dirigentes políticos de Madrid, los de la Comunidad y el gobierno, al decir que el contagio de una auxiliar de enfermería por el virus denominado ébola se ha debido a un error humano.

Me da la impresión de que piensan que si se trata de un error humano disminuye su responsabilidad. No es así.

Un buen gestor tiene que incluir en sus cálculos la probabilidad del error humano al calibrar los riesgos de cualquier decisión. El error humano es una variable más, una variable que debe calcularse y acotarse, antes de tomar una decisión u otra.

Para este caso, para medir la probabilidad de de cometer un error, de que alguien se toque la cara con las manos infectadas, debieran haber hecho una prueba previa, por ejemplo con cien personas. Si hubieran comprobado y anotado correctamente cómo actuaban cien personas con las manos y el traje manchados de pintura amarilla sucia e inocua al quitarse el traje, tendrían un estudio estadístico y alguna aproximación sobre la probabilidad real de que alguien cometiera errores en esa parte del proceso.

He leído en los periódicos que el consejero de sanidad de la Comunidad de Madrid ha dicho que para sacarse un traje no es necesario hacer un máster. Esa afirmación, que contiene un dato cierto y demostrable, no aporta nada que permita tomar mejores decisiones.

Sí hubiera servido, por ejemplo, conocer la estatura y envergadura de los profesionales que debían enfundarse los trajes.

Aunque no sea necesario realizar un máster, la operación de quitarse un traje infectado está sometida a la posibilidad de cometer errores (cualquier motorista que se quita la ropa mojada sabe que antes o después se le mojarán algo las manos). Una probabilidad de error que hay que medir, para saber cuánto de necesario es poner dobles controles y ayudas en alguna parte del proceso. Para conocer esto y para tomar las medidas de prevención adecuadas tampoco es necesario estudiar ningún máster. Haberlo estudiado tampoco elimina el riesgo. Quizá haga variar la probabilidad de error. En algunos casos la aumenta, hasta por exceso de confianza.

Me pregunto si quien tomó la decisión de repatriar a España a los misioneros enfermos por el virus del ébola calculó adecuadamente el riesgo de su decisión.

Es posible que lo hiciera. Es posible que el riesgo de que alguien cometiera un error fuera muy bajo y que todo se deba a la mala suerte. Pero en la información que nos llega no aparece nada aproximado a un conocimiento serio sobre el riesgo que implicaba la medida. Queda patente que los protocolos de actuación no se habían perfeccionado previamente con gaseosa y que cuando  las decisiones se toman sin calcular bien el riesgo y sin establecer modelos, sin experimentar previamente, las posibilidades de error son enormes.

Es casi irrelevante saber si la decisión de repatriar a los sacerdotes infectados se realizó por razones humanitarias (que parece más amable) o por cálculos electorales (que parece más odiosa). Lo profundamente relevante, lo que nos importa de verdad, es conocer si nuestros políticos son o no unos pésimos gestores, lo que nos importa es conocer su proceso de toma de decisiones, su cálculo del riesgo, sus medidas preventivas, sus medidas de control del personal en situación de riesgo. Su capacidad para gestionar un país.

Quizá el riesgo fuera ínfimo y quizá no fuera necesario hacer un seguimiento minucioso de todas las personas que entraron en zona de riesgo. En ese caso la mala suerte ha sido enorme.

Pero por la poca información que tenemos la única conclusión posible es que trata de una chapuza enorme, que se tomaron decisiones sin cálculo alguno.

Sólo que quepa la posibilidad de que no estuviera registrado en el historial clínico de todos los profesionales su entrada en zona de riesgo, que la información dependa de la declaración del paciente y no del sistema de almacenamiento de datos, es una muestra de improvisación tan devastadora que merece la dimisión de toda la cadena de responsables, médicos y políticos.

Cabe otra posibilidad. Cabe la posibilidad de que no se trate de un error humano. Cabe la posibilidad de que esta auxiliar de enfermería se haya contagiado voluntariamente para desestabilizar al gobierno.

Ese riesgo también debieran haberlo previsto los responsables de gestión. Tenían que haber previsto que haya quien esté dispuesto a poner en riesgo su vida a cambio de acabar con estos gestores.

 

 

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